寧陽(yáng)宏潤(rùn)混凝土有限公司“12·15”窒息事故調(diào)查報(bào)告

根據(jù)省審計(jì)廳移交線索，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，2022年1月19日，寧陽(yáng)縣人民政府成立了由縣應(yīng)急局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、縣總工會(huì)、縣工信局、八仙橋街道辦事處等部門單位組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)縣檢察院派員參加，聘請(qǐng)專家參與調(diào)查。

調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、詢問(wèn)相關(guān)人員、分析論證，查清了事故經(jīng)過(guò)，查明了事故原因，認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見(jiàn)建議和防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

寧陽(yáng)宏潤(rùn)混凝土有限公司。類型：有限責(zé)任公司，住所：寧陽(yáng)縣寧陽(yáng)鎮(zhèn)楊莊村南鄰，負(fù)責(zé)人：王闊，成立日期：2009年6月23日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370921606278382，經(jīng)營(yíng)范圍包括：預(yù)拌商品混凝土生產(chǎn)、銷售。

（二）事故發(fā)生車間和設(shè)備基本情況

寧陽(yáng)宏潤(rùn)混凝土有限公司砂料車間東南側(cè)，設(shè)置四座高三米多的斗型料倉(cāng)（見(jiàn)下圖），1號(hào)料倉(cāng)內(nèi)裝地砂，2號(hào)料倉(cāng)內(nèi)裝河砂，河砂含水量較大，3號(hào)和4號(hào)料倉(cāng)內(nèi)裝石子，根據(jù)相關(guān)人員描述，事故發(fā)生在2號(hào)料倉(cāng)。料倉(cāng)上鋪設(shè)篩網(wǎng)。鏟車司機(jī)通過(guò)鏟車將粗砂料經(jīng)篩網(wǎng)過(guò)濾后運(yùn)至斗型料倉(cāng)內(nèi)，料倉(cāng)內(nèi)的細(xì)砂料從底部出料口卸出，再通過(guò)傳送帶運(yùn)輸至車間外的攪拌機(jī)內(nèi)。

因料倉(cāng)較高，進(jìn)出不方便，且正常的生產(chǎn)工作中不需要人工進(jìn)入料倉(cāng)，除因天氣寒冷，砂料板結(jié)造成出料口封堵，需進(jìn)入料倉(cāng)人為清理的情況下。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置工作情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生時(shí)除畢*亮外無(wú)其他人員在場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)目擊證人，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)監(jiān)控。根據(jù)工傷證明材料和證人證言，事故調(diào)查組綜合推定，事故發(fā)生經(jīng)過(guò)如下：2020年12月15日14時(shí)左右，寧陽(yáng)宏潤(rùn)混凝土有限公司操作工王*在公司宿舍打電話給公司鏟車司機(jī)畢*亮，邀其打牌。畢*亮電話一直未接，王*來(lái)到廠區(qū)尋找畢*亮并繼續(xù)給他打電話。王*聽(tīng)到畢*亮的電話在砂料倉(cāng)響，隨即爬上鋼架，把頭探進(jìn)倉(cāng)內(nèi)發(fā)現(xiàn)畢*亮側(cè)躺在倉(cāng)內(nèi)。王*打電話給經(jīng)理劉*來(lái)讓他過(guò)來(lái)幫忙。劉*來(lái)、王*、王*等人一起用鏟車把畢*亮運(yùn)出料倉(cāng)，畢*亮身上無(wú)外傷和血跡，呼喊無(wú)應(yīng)答。劉*來(lái)用車將畢*亮送到寧陽(yáng)縣中醫(yī)院。15時(shí)30到達(dá)寧陽(yáng)縣中醫(yī)院，醫(yī)院立即開(kāi)始搶救。17時(shí)，畢*亮經(jīng)搶救無(wú)效死亡。醫(yī)院初步診斷證明記載為：“窒息，猝死，急性心肌梗死，心臟驟?！?。

事故調(diào)查組調(diào)取了寧陽(yáng)縣中醫(yī)院就診記錄，其中居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)中記錄到引起畢*亮直接死亡的情況為“塌方”。調(diào)取了寧陽(yáng)縣人力資源和社會(huì)保障局的工傷認(rèn)定材料，其中工傷認(rèn)定決定書(shū)中記錄到“畢*亮在混凝土生產(chǎn)車間料倉(cāng)檢修設(shè)備時(shí)，因設(shè)備原因?qū)е麓罅可秤咳雮}(cāng)內(nèi)將其掩埋窒息”。

（二）事故報(bào)告情況

    事故發(fā)生后，寧陽(yáng)宏潤(rùn)混凝土有限公司未向?qū)庩?yáng)縣應(yīng)急管理局及負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門進(jìn)行報(bào)告。

（三）事故人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失：

死者：畢*亮，男，32歲，山東省泰安市寧陽(yáng)縣東疏鎮(zhèn)鄭莊村人，身份證號(hào)：37092119******0331。畢*亮因在生產(chǎn)車間檢修設(shè)備時(shí)，大量砂涌入倉(cāng)內(nèi)將其掩埋窒息。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失115萬(wàn)元。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

畢*亮在生產(chǎn)車間檢修設(shè)備時(shí)，未規(guī)范生產(chǎn)行為，砂石塌方，將其掩埋窒息是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

寧陽(yáng)宏潤(rùn)混凝土有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定料倉(cāng)安全操作規(guī)程，安全管理制度未落實(shí)；未對(duì)有限空間作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；危險(xiǎn)作業(yè)管理不規(guī)范，在有限空間作業(yè)時(shí)未安排專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議免于追究責(zé)任的人員

畢*亮，宏潤(rùn)混凝土作業(yè)人員，違章操作，對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于畢*亮已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰人員

王闊，寧陽(yáng)宏潤(rùn)混凝土有限公司主要負(fù)責(zé)人。1、未嚴(yán)格履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作、及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由寧陽(yáng)應(yīng)急局對(duì)其處上一年年收入30%的罰款。2、事故發(fā)生后，未按照規(guī)定向應(yīng)急部門和有關(guān)部門報(bào)告事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由寧陽(yáng)縣應(yīng)急局對(duì)其處上一年年收入100%的罰款。合并處罰，建議由寧陽(yáng)縣應(yīng)急局對(duì)其處上一年（2019年）年收入100%的罰款。

（三）相關(guān)行政處罰建議

寧陽(yáng)宏潤(rùn)混凝土有限公司，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第十四條第一款、第二款和《〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉罰款處罰暫行規(guī)定》(國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局第13號(hào)令)第十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，分別給予寧陽(yáng)宏潤(rùn)混凝土有限公司人民幣伍拾萬(wàn)元，人民幣壹佰萬(wàn)元罰款的行政處罰。合并處罰，建議由寧陽(yáng)縣應(yīng)急管理局對(duì)該企業(yè)處以壹佰伍拾萬(wàn)元人民幣的罰款。

（四）建議給予黨紀(jì)處分人員

王闊，寧陽(yáng)宏潤(rùn)混凝土有限公司主要負(fù)責(zé)人，中共黨員，未按規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)其進(jìn)行問(wèn)責(zé)。

（五）其他處理建議

1、寧陽(yáng)宏潤(rùn)混凝土有限公司。建議由寧陽(yáng)縣應(yīng)急局會(huì)同寧陽(yáng)縣工業(yè)和信息化局和寧陽(yáng)縣八仙橋街道辦事處對(duì)寧陽(yáng)宏潤(rùn)混凝土有限公司進(jìn)行約談。由縣安委會(huì)辦公室下發(fā)事故通報(bào)，在全縣范圍內(nèi)對(duì)寧陽(yáng)宏潤(rùn)混凝土有限公司進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

2、寧陽(yáng)縣八仙橋街道辦事處。建議由寧陽(yáng)縣安委會(huì)辦公室對(duì)其進(jìn)行約談。

五、事故防范和整改措施

為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，提出以下事故防范和整改措施：

（一）寧陽(yáng)宏潤(rùn)混凝土有限公司，要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，強(qiáng)化紅線意識(shí)，樹(shù)立底線思維，克服松懈麻痹思想，嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，保障安全生產(chǎn)資金的投入。嚴(yán)格落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定崗位安全操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，嚴(yán)格按照公司制定的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行演練，加強(qiáng)對(duì)公司職工危險(xiǎn)作業(yè)的管理，加強(qiáng)隱患風(fēng)險(xiǎn)分析和排查治理，防范類似事故發(fā)生。

（二）寧陽(yáng)縣工業(yè)和信息化局要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的有關(guān)要求，在行業(yè)規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)政策、法律標(biāo)準(zhǔn)、行政許可等方面推進(jìn)安全生產(chǎn)工作，指導(dǎo)督促工業(yè)行業(yè)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。

（三）八仙橋街道辦事處要嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，認(rèn)真履行監(jiān)督監(jiān)察職責(zé)。按照“網(wǎng)格化、實(shí)名制”監(jiān)管要求，加大執(zhí)法檢查力度，做到對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位無(wú)縫隙監(jiān)管。

（四）八仙橋街道辦事處要對(duì)轄區(qū)開(kāi)展一次關(guān)于事故報(bào)告制度的專題會(huì)議，加強(qiáng)宣傳教育，避免生產(chǎn)安全事故的瞞報(bào)、漏報(bào)。

寧陽(yáng)宏潤(rùn)混凝土有限公司

“12·15”窒息事故調(diào)查組

2022年2月21日